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定点医疗机构参与医保工作的责任和义务

作者: 来源: 发布时间:2013年07月21日 点击数:

  为配合武汉市基本医疗保险工作的启动与实施、定点医疗机构应做好以下工作:
  
  一、 基本医疗保险服务组织管理
  
  1、必须有一名分管院长具体分管基本医疗保险工作、实行院级领导总值班制,负责答疑及处理应急事件。
  
  2、设置基本医疗保险管理办公室,并配备专职、兼职管理人员,负责宣传基本医疗保险政策、协调医患关系、配合医疗保险行政管理部门和经办机构做好工作。
  
  3、配置与基本医疗保险相适应的计算机服务管理系统,并配备专职系统管理人员,掌握计算机应用及各种就医结算机具的操作,设备维护良好,运行安全可靠,数据处理规范准确。
  
  4、建立健全基本医疗保险服务管理制度,如转院治疗、转外地治疗制度,特需治疗审批制度。
  
  5、设置专门的挂号、收费和发药窗口,统一使用基本医疗保险专用病历和处方。
  
  二、宣传培训工作
  
  1、组织医务人员学习武汉市基本医疗保险的文件,熟悉基本医疗保险的服务范围、服务质量要求、掌握医疗费用结算政策、流程和医疗保险的三大目录内容,并将三大目录编印成册,保证医务人员人手一册。
  
  2、制作展牌,向参保人员宣传医疗保险政策、就诊购药流程、医疗费用结算办法。
  
  3、制作标示牌或就医指南,增设专职导医人员,方便病人就医。
  
  三、按照基本医疗保险政策提供医疗服务,坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费
  
  1、认真查验参保人员就医证件,不可将无卡就医或冒名就医的医疗费用列入基本医疗保险统筹基金和职工、退休人员个人帐户支付。
  
  2、按入院标准收治病人,据实汇总报告出入院人次。严禁未达到入院指征而入院或已达到出院标准而未出院。
  
  3、提高门诊诊断准确率、住院治愈率、降低复诊次数,严格执行《病种、质量控制标准》和诊疗操作常规。
  
  4、按基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围提供医疗服务。凡能使用甲类药品可达到治疗效果的,原则上不得使用乙类药品;凡能使用一般性治疗和检查就能满足诊断治疗需要的,不得使用大型仪器进行治疗和检查。
  
  5、严格执行武汉市城镇职工基本医疗保险转院管理的规定,规范审批程序。
  
  6、对参保人就医时提出的不符合基本医疗保险有关规定的要求有权拒绝。
  
  四、严格执行基本医疗保险费用结算办法
  
  1、对参保人员就医所发生的医疗费用,属于个人负担的部分,向个人直接收取;属于基本医疗保险统筹基金支付的部分,与医疗保险经办机构结算。
  
  2、对参保人员发生的基本医疗保险统筹基金中支付的医疗费用应单独建帐管理。
  
  3、按要求及时、准确地向医保中心提供医疗费用的发生情况等有关信息。
  
  4、接受医疗保险行政管理部门、医疗保险经办机构对医疗服务质量的检查和审核,并提供相关资料。
  
  5、每月按时向医疗保险经办机构报送医疗费用结算申报审核表、医疗费用结算清单、医疗费用结算清单汇总表等资料办理医疗费用结算。

武汉市医疗保险中心
  
  二OO一年十一月十三日

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